Formulaire d’inscription 2020-2021

Vous devez remplir obligatoirement tous les champs démarqués avec *
Pour les joueurs mineurs, le formulaire doit être rempli par un parent.

Veuillez préalablement remplir et signer le document de licence avec le certificat du médecin obligatoire et faire un scan/photo qu’il faudra inclure dans le formulaire.

Année de compétition d’été

Les nouveaux joueurs doivent également fournir une photo d’identité
(photo portrait GSM de bonne qualité acceptée).

Coordonnées du joueur

Nom*

Prénom*

Sexe*

Date de naissance*

Pays de naissance*

Nationalité*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

Téléphone parent

Email*

Email parent

Décharge parentale dans le cadre des activités du club*

Je suis majeurJe suis un parent d'un joueur mineur : J'autorise mon enfant à être transporté dans les véhicules des membres de l'association, et j'autorise les responsables de l’association à faire donner les premiers soins ou à faire hospitaliser mon enfant en cas d’urgence

Fiche médicale

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom*

Prénom*

Lien de parenté*

Téléphone*

Contact bis

Médecin traitant

Nom*

Prénom*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

Contact bis

Informations médicales

Etes-vous allergique à certains médicaments ?*
OuiNon

Si oui, lesquels ?

Etes-vous sous traitement médical ?*
OuiNon

Si oui, lesquels ?

Groupe sanguin :*

Autre ?

Cotisation

Quelle est votre catégorie ?*
Baseball Enfant Mixte (-de 16 ans au 31 décembre de l'année de compétition d'été)Baseball SeniorSoftball Dame

Etes-vous un nouveau joueur ?*
Oui, c'est ma 1ère inscriptionNon, j'ai déjà été inscrit dans le club

Photo d'identité (photo portrait GSM acceptée)*

Le prix de la cotisation est de 225€
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».
Je paye 225€ en 1 foisJe paye 225€ en 2 mois : 115€ + 110€Je paye 225€ en 3 mois : 75€ + 75€ + 75€Je paye 225€ en 4 mois : 60€ + 55€ + 55€ + 55€Autre : à confirmer avec le tresorier@black-rickers.be

Etes-vous un nouveau joueur ?*
Oui, c'est ma 1ère inscriptionNon, j'ai déjà été inscrit dans le club

Photo d'identité (photo portrait GSM acceptée)*

Le prix de la cotisation est de 225€,
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».
Je paye 225€ en 1 foisJe paye 225€ en 2 mois : 115€ + 110€Je paye 225€ en 3 mois : 75€ + 75€ + 75€Je paye 225€ en 4 mois : 60€ + 55€ + 55€ + 55€Autre : à confirmer avec le tresorier@black-rickers.be

Option joueur :*
(infos : engagement à l'arbitrage/scoring)
Je reste simplement joueur : je peux être désigné à trouver scoreur/arbitre pour 2 matchs de la saisonPremium Scoreur : je m'engage à scorer 5 matchs de la saison (40€ de réduction)Premium Arbitre : je m'engage à arbitrer 5 matchs de la saison (100€ de réduction)
BONUS COACHING
Nous proposons des indemnisations pour ceux qui s'investissent dans le coaching d'une autre équipe, l'animation de stage ou l'encadrement des initiations.
Je souhaite m'impliquer dans le coaching

Le prix de la cotisation est de 265€
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».
Je paye 265€ en 1 foisJe paye 265€ en 2 mois : 135€ + 130€Je paye 265€ en 3 mois : 95€ + 85€ + 85€Je paye 265€ en 4 mois : 70€ + 65€ + 65€ + 65€Autre : à confirmer avec le tresorier@black-rickers.be

Le prix de la cotisation est de 165€
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».
Je paye 165€ en 1 foisJe paye 165€ en 2 mois : 85€ + 80€Je paye 165€ en 3 mois : 55€ + 55€ + 55€Je paye 165€ en 4 mois : 45€ + 40€ + 40€ + 40€Autre : à confirmer avec le tresorier@black-rickers.be

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation nouveau joueur en 1 fois

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Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation nouveau joueur en 2 fois

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Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation nouveau joueur en 3 fois

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation nouveau joueur en 4 fois

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation jeune en 1 fois

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation jeune en 2 fois

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation jeune en 3 fois

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation jeune en 4 fois

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation senior en 1 fois

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Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation senior en 2 fois

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Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation senior en 3 fois

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Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation senior en 4 fois

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Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation premium scoreur en 1 fois

Facile et rapide !

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Payer la cotisation premium scoreur en 2 fois

Facile et rapide !

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Payer la cotisation premium scoreur en 3 fois

Facile et rapide !

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Payer la cotisation premium scoreur en 4 fois

Facile et rapide !

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Payer la cotisation premium arbitre en 1 fois

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation premium arbitre en 2 fois

Facile et rapide !

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Payer la cotisation premium arbitre en 3 fois

Facile et rapide !

Vous pouvez maintenant payer votre cotisation en ligne par Bancontact ou Carte de crédit
Payer la cotisation premium arbitre en 4 fois

Réduction familiale :
-20€ pour le 2ème membre d'un même ménage familial
-40€ pour le 3ème membre d'un même ménage familial
-60€ pour les 4ème et membres suivants d’un même ménage familial

De plus, certaines mutuelles remboursent une partie de la cotisation. Renseignez-vous auprès de la vôtre.

Équipement

Le jersey officiel Black Rickers est obligatoire pour jouer les matchs.

La location à l'année est comprise dans le prix de la cotisation enfant (le reste de l'équipement peut être acheté sur la boutique du club).

Le jersey de match senior peut être loué à l'année, ou acheté jusqu'au 15 décembre avant la compétition, sur la BOUTIQUE du club.
Je vais louer mon jersey sur la boutique du clubJe vais acheter mon jersey sur la boutique du club avant le 15 décembreJ'ai déjà mon jersey personnel

(*obligaoire) Je m'engage à prendre soin du matériel prêté et le rendre à la fin de saison dans un état correct. Tout dommage ou perte non lié à une usure normale pourra engendrer des frais de remplacement.
(*obligaoire) J'accepte d'ajouter un éventuel sponsor officiel du club sur mon jersey de match.

Document de licence et certificat médical

Veuillez remplir et signer préalablement le document de licence avec le certificat du médecin obligatoire daté au plus tôt le 1er septembre
et faire un scan/photo et l'importer ci-dessous.

Année de compétition d'été

Importer le document de licence avec le certificat du médecin, daté au plus tôt le 1er septembre ,rempli et signé*

Le formulaire ne sera pas valide si vous n'importez pas de fichier !

Pour accord*

Je certifie que les informations données ci-dessus sont exactes et complètes.J'adhère au règlement d’ordre intérieur (ROI) de l'ASBL.

Nos partenaires

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