Formulaire d’inscription 2018-2019

Vous devez remplir obligatoirement tous les champs démarqués avec *
Pour les joueurs mineurs, le formulaire doit être rempli par un parent.

Veuillez préalablement remplir et signer le document de licence avec le certificat du médecin obligatoire et faire un scan/photo qu’il faudra inclure dans le formulaire.
  • Année de compétition = 2019

Les nouveaux joueurs doivent également fournir une photo d’identité (photo portrait GSM acceptée).

Coordonnées du joueur
















Décharge parentale dans le cadre des activités du club*


Fiche médicale

Personne à contacter en cas d'urgence






Médecin traitant









Informations médicales

Etes-vous allergique à certains médicaments ?*


Etes-vous épileptique ?*

Etes-vous asthmatique ?*

Etes-vous diabétique ?*

Etes-vous sous traitement médical ?*


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Cotisation

Quelle est votre catégorie ?*

Réduction familiale :
-20€ pour le 2ème membre d'un même ménage familial
-40€ pour le 3ème membre d'un même ménage familial, etc.

De plus, certaines mutuelles remboursent une partie de la cotisation. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle.

Etes-vous un nouveau joueur ?*
Photo d'identité (photo portrait GSM acceptée)*


Le prix de la cotisation est de 165€,
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».
Etes-vous un nouveau joueur ?*

Photo d'identité (photo portrait GSM acceptée)*


Le prix de la cotisation est de 165€,
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».
Option joueur :*
(infos : engagement à l'arbitrage/scoring)
Le prix de la cotisation est de 215€,
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».
Le prix de la cotisation est de 115€,
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».
Le prix de la cotisation est de 165€,
à payer sur le compte des Black Rickers Baseball & Softball Club ASBL BE87 0015 4442 4094
avec en communication : « NOM + PRÉNOM + cotisation ».

Document de licence et certificat médical

Veuillez remplir et signer préalablement le document de licence avec le certificat du médecin obligatoire
et faire un scan/photo et l'importer ci-dessous.

  • Année de compétition = 2019

Importer le document de licence avec le certificat du médecin rempli et signé*


Pour accord*